Klinické štúdie

Klinické skúšanie, nazývané aj klinické štúdie, slúži nielen na testovanie nových typov liečby, ale aj na lepšie porozumenie príčin, komplikácií a priebehu jednotlivých primárnych imunodeficiencií. Pacient, ktorý sa zapojí do klinického skúšania, môže získať prístup k novému lieku, ktorý by bol inak pre neho ešte dlho nedostupný. Okrem toho tak pomáha overovať nové spôsoby ako bojovať s určitým ochorením, čím zlepšuje vyhliadky budúcich pacientov.

V súvislosti s klinickým skúšaním sa stretávame s viacerými subjektami. Zadávateľ (sponzor) je osoba zodpovedná za začatie, vedenie a financovanie klinického skúšania, napríklad farmaceutická spoločnosť. Skúšajúci je lekár alebo zdravotnícky pracovník zodpovedný za vykonávanie klinického skúšania na určitom pracovisku. Vedúceho tímu klinického skúšania označujeme pojmom zodpovedný skúšajúci.
Účasť v klinickom skúšaní je pre pacienta zdarma a náklady spojené s vyšetreniami a liekmi hradí zadávateľ klinického skúšania. Pacient nemôže byť za svoju účasť na klinickom skúšaní priamo finančne odmeňovaný. Na druhej strane by nemal mať v súvislosti so štúdiou žiadne finančné výdavky, preto sú mu spravidla preplácané cestovné náklady vynaložené na návštevy skúšajúceho lekára.
Účasť na klinickom skúšaní môže mať aj svoje nevýhody, ktorých by si mal byť pacient vedomý. Skúšané liečivo nie je natoľko dobre preskúmané ako štandardná liečba. Je väčšia pravdepodobnosť výskytu nečakaných nežiadúcich účinkov, prípadne zlyhania terapeutického účinku. Pre prípad poškodenia zdravia je pacient povinne poistený, poistenie platí zadávateľ. Z dôvodu klinického skúšania pacient spravidla navštevuje lekára častejšie, čo na druhej strane znamená, že je jeho zdravotný stav sledovaný dôslednejšie ako pri štandardnej liečbe.
 
Dĺžka klinického skúšania býva veľmi variabilná – od niekoľkých dní po roky.
 
Z hľadiska vedeckej metodológie sa najčastejšie používajú tieto typy klinických štúdií:
 
  1. Otvorená klinická štúdia – predstavuje sledovanie predpokladaných účinkov podaného liečiva u vybranej skupiny osôb (pacientov alebo zdravých dobrovoľníkov), najčastejšie vyhodnocuje zmeny sledovaných parametrov pred podaním, počas podávania a prípadne aj v určitých intervaloch po ukončení podávania liečiva, nemá „kontrolnú skupinu“ sledovaných osôb.
  2. Kontrolovaná klinická štúdia – využíva porovnanie predpokladaných účinkov podaného liečiva u vybranej skupiny osôb (pacientov alebo zdravých dobrovoľníkov) a u kontrolnej skupiny osôb, ktorým – pri zachovaní rovnakých podmienok priebehu klinického sledovania – sa podáva tzv. komparátor (liek, voči ktorému sa skúšaný liek porovnáva); podľa povahy komparátora ďalej rozlišujeme:
  • Placebom kontrolovaná štúdia, kde  komparátorom je placebo. Placebo je forma liečby bez špecifického vplyvu na liečený stav s cieľom simulovať účinnú liečbu a vylúčiť skreslenie zo strany výskumníka v kontrolovanom experimente. Použitie placeba je dovolené len v tých prípadoch, ak neexistujú metódy s overenou účinnosťou alebo ak prerušenie alebo vynechanie takýchto metód nepredstavuje pre účastníka výskumu neprijateľné riziko alebo záťaž. Pri štúdiách, pri ktorých by absencia liečby mala negatívne dôsledky, sa ako kontrola nepoužíva placebo, ale štandardné liečivo pre dané ochorenie.
  • Porovnanie voči štandardnému lieku/štandardu (komparátorom je liek, ktorý predstavuje štandardnú liečbu určitého ochorenia.
Ak účastníci a ošetrujúci zdravotnícky personál nevedia, do akej skupiny je pacient zaradený, hovoríme o zaslepení klinického skúšania. To môže byť jednoduché, kedy buď pacient alebo skúšajúci nevedia, či pacient dostáva skúšaný liek alebo komparátor alebo dvojité, kedy to nevie ani skúšajúci, ani pacient.
 
Každé klinické skúšanie sa musí spravovať medzinárodne uznávanými zásadami správnej klinickej praxe.
Na Slovensku zakotvuje zásady správnej klinickej praxe pri klinickom skúšaní zákon č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach  a zákon 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti. Podľa týchto zásad sa klinické skúšanie vykonáva slobodne, pri zachovaní práva na ochranu dôstojnosti, na rešpektovanie telesnej integrity a psychickej integrity, bezpečnosti a oprávnených záujmov účastníkov, ktoré majú vždy prednosť pred záujmami vedy a spoločnosti.
 
Klinické skúšanie možno vykonať len vtedy, ak neexistuje porovnateľne efektívna alternatíva a takýto výskum:
  • je vedecky zdôvodnený,
  • spĺňa všeobecne akceptované kritériá vedeckej kvality,
  • sa vykoná pod vedením kvalifikovaného výskumného pracovníka v súlade s príslušnými vedeckými a etickými princípmi,
  • bol posúdený a schválený v súlade s právnymi predpismi. 
Postup pri realizácii výskumu
 
Povolenie na klinické skúšanie na území Slovenskej republiky vydáva Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) na základe žiadosti zadávateľa. ŠÚKL schvaľuje aj pracoviská, na ktorých sa klinické skúšanie vykonáva. Pracoviská musia mať materiálne a priestorové vybavenie a personálne zabezpečenie na vykonávanie klinického skúšania a musia spĺňať požiadavky na správnu klinickú prax. V ústavnom zdravotníckom zariadení (nemocnici) musí projekt realizácie výskumu posúdiť etická komisia, ktorá v nej pôsobí. Ak sa etická komisia postaví k zámeru kladne,  schvaľuje ho riaditeľ nemocnice. Výskum v zdravotníckom zariadení ambulantnej starostlivosti schvaľuje samosprávny kraj, v územnom obvode ktorého sa zariadenie nachádza, po kladnom vyjadrení etickej komisie samosprávneho kraja. Etická komisia skúma etickú prijateľnosť projektu klinického skúšania, t. j.   či je zabezpečené právo na ochranu dôstojnosti, na rešpektovanie telesnej integrity a psychickej integrity, bezpečnosti a oprávnených záujmov účastníka  a či je vylúčená možnosť neprimeraného ovplyvňovania alebo vyvíjania nátlaku na osobu v záujme jej účasti na klinickom skúšaní. Pri každom medicínskom výskume je dôležitý pomer medzi očakávaným prínosom a možnými rizikami.
 
Účastník sa zaraďuje do klinického skúšania na základe jeho informovaného súhlasu s účasťou na klinickom skúšaní. Informovaný súhlas musí obsahovať:
  • informácie o klinickom skúšaní a jeho cieľoch,
  • možný prínos klinického skúšania pre účastníka,
  • možné riziká a nevýhody vyplývajúce pre účastníka,
  • poučenie o iných možnostiach liečby,
  • zabezpečenie dôvernosti osobných údajov,
  • informáciu o právach účastníka,
  • informáciu o možnosti kedykoľvek odstúpiť od klinického skúšania a o spôsobe a následkoch jeho prípadného prerušenia.
K účasti na klinickom skúšaní nemožno nikoho nútiť. Odmietnutie účasti na klinickom skúšaní nesmú nepriaznivo ovplyvniť poskytovanie zdravotnej starostlivosti či správanie zdravotníckych pracovníkov.
Zdravotná poisťovňa účastníka musí byť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (napr. nemocnicou) písomne informovaná o tom, že jej poistenec sa zúčastní na klinickom skúšaní. Na rozdiel od minulosti, zdravotná poisťovňa takúto účasť poistenca v štúdii neschvaľuje, t. j. zdravotná poisťovňa nemá možnosť ovplyvniť, či sa poistenec skúšania zúčastní alebo nie.   Predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne je však nevyhnutný v prípade, ak sa občan Slovenskej republiky chce zúčastniť na klinickom skúšaní v zahraničí.
 
Dohľad nad klinickým skúšaním
Bezpečnosť a ochrana zdravia účastníkov klinického skúšania je zabezpečená tým, že ho možno vykonávať len pod stálym dohľadom lekára, ktorý má zodpovedajúcu odbornú spôsobilosť a skúsenosti. Lekár je povinný pred zaradením každého účastníka dôkladne zhodnotiť jeho zdravotný stav a vykonať potrebné vyšetrenia na odhalenie zvýšeného rizika v súvislosti s jeho účasťou na tomto výskume.
 
Počas klinického skúšania sa osobitná pozornosť venuje tomu, či sa u účastníkov nevyskytli nežiadúce udalosti a nežiadúce účinky skúšaného lieku. Nežiaduca udalosť je každý škodlivý prejav u účastníka, ktorému sa podáva skúšaný liek, ktorý nie je nevyhnutne zapríčinený podávaním skúšaného lieku. Nežiaduci účinok je každá škodlivá a nechcená reakcia na skúšaný liek. Nežiadúce udalosti a nežiadúce účinky je skúšajúci povinný okamžite oznámiť zadávateľovi, ktorý vedie register všetkých nežiaducich udalostí a nežiadúcich účinkov. Register je zadávateľ povinný na požiadanie predložiť ŠÚKL, etickej komisii a zdravotnej poisťovni účastníka.
O zastavení alebo prerušení klinického skúšania rozhoduje ŠÚKL. Skúšajúci je povinný takéto rozhodnutie rešpektovať.
Začatie, priebeh a výsledky klinického skúšania sú zverejnené v európskej databáze údajov o klinickom skúšaní zriadenej Európskou Komisiou. ŠÚKL na svojej webovej stránke www.sukl.sk zverejňuje zoznam skúšajúcich s uvedením mena a priezviska a finančného ohodnotenia skúšajúceho, pracoviska, skúšaných liekov, dátumu začatia a dátumu skončenia klinického skúšania.
 
Ako sa zapojiť do klinického skúšania
Vo väčšine prípadov ponúkne pacientovi účasť na štúdii lekár. Najmä vo vyspelých krajinách sú aktívnejší pri hľadaní pacientov aj zadávatelia štúdii (farmaceutické spločnosti). Pacient môže samozrejme osloviť lekára alebo zadávateľa so žiadosťou byť zaradený do štúdie – ak práve prebieha a naberá pacientov. Pacient bude ale zaradený iba ak spĺňa podmienky pre zaradenie do štúdie. Tieto podmienky, známe ako “kritériá vhodnosti“ alebo pod anglickým termínom “eligibility criteria“ sú vytvorené preto, aby skúšajúci testovali látku na skupine pacientov konzistentnej z hľadiska určitého faktora alebo faktorov, napr. veku, štádia ochorenia, výsledkov niektorých vyšetrení, ďalších chorôb, liečby, ktorú pacient podstúpil v minulosti a pod. Súčasťou kritérií je aj stanovenie dôvodov pre nezahrnutie pacienta do štúdie.
 
Najjednoduchším spôsobom ako nájsť klinickú štúdiu je použitie internetových databáz. Na stránke Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv www.sukl.sk sa nachádza databáza všetkých klinických skúšaní v SR, ako aj odkaz na databázu klinických skúšaní v Európskej únii www.clinicaltrialsregister.eu. Na tejto stránke sa po zadaní názvu ochorenia do vyhľadávača zobrazia všetky klinické štúdie s týmto ochorením súvisiace. Celosvetovou databázou klinických štúdii je http://www.clinicaltrials.gov zriadená americkým National Institutes of Health. Žiaden medzinárodný právny predpis nebráni účasti pacienta na štúdii v inej krajine.  Účasť pacientov z viacerých krajín je v prípade veľmi zriedkavých ochorení nevyhnutná, kedže v jednej krajine nemusí byť dostatok pacientov. Pri každej štúdii je v databáze uvedený aj zadávateľ, ktorého môže pacient kontaktovať. Podmienkou účasti slovenského pacienta na štúdii v zahraničí je predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, v ktorej je pacient poistený. 
 
PDF Príručky o primárnych imunodeficienciách nájdete na tomto odkaze.